Inschrijfformulier

Uw antwoorden vallen onder het medisch beroepsgeheim. Wij behandelen uw antwoorden vertrouwelijk.

Wilt u bij het eerste bezoek een geldig legitimatiebewijs en uw zorgpas meebrengen en – indien van toepassing – een actueel medicatieoverzicht?

Bij inschrijving als patiënt bij Qyom Tandartsen wordt u verzocht uw dossier bij uw vorige tandarts op te vragen.

Uw gegevens (of de gegevens van uw kind)

De heerMevrouw

 

 

 

Uw behandelend tandarts neemt bij uw eerste bezoek een uitgebreide gezondheidsverklaring met u door over de voorgeschiedenis en relevante omstandigheden voor uw gebit(sklachten). Hiertoe vragen wij u bij binnenkomst een vragenlijst over uw gezondheid in te vullen.